|
Meetinstrument: DE VIER DIMENSIONALE KLACHTENLIJST |
Instructie
De vragenlijst betreft verschillende
klachten en verschijnselen die u mogelijk heeft. Het gaat
steeds om klachten en verschijnselen
die u de afgelopen week (de afgelopen 7 dagen met
vandaag erbij) hebt ervaren.
Klachten die u daarvoor wel had,
maar de afgelopen week niet meer, tellen niet mee. Het is de
bedoeling dat u voor elk van de
hierna volgende klachten en verschijnselen aangeeft HOE
VAAK u deze klacht heeft.
Om te antwoorden hoeft u alleen het
cijfer te omcirkelen dat het best bij uw klacht past. De
gepresenteerde klacht is
bijvoorbeeld: “pijn in de rug”
Antwoordmogelijkheden:
0 = nee
1 = soms
2 = regelmatig
3 = vaak
4 = heel vaak of voortdurend
Hebt u de afgelopen week geen last
van pijn in de rug: omcirkel dan antwoord 0.
Hebt u de afgelopen week soms last
van pijn in de rug: omcirkel dan antwoord 1.
Hebt u de afgelopen week regelmatig
pijn in de rug: omcirkel dan antwoord 2.
Hebt u de afgelopen week vaak last
vanpijn in de rug: omcirkel dan antwoord 3.
Hebt u de afgelopen week heel
vaak of voortdurend:last van pijn in de rug: omcirkel dan antwoord 4.
Heeft u de laatste week last van:
1 duizeligheid of een licht gevoel in het hoofd? 0 1 2 3 4
2 pijnlijke spieren?
0
1 2 3
4
3 flauw vallen?
0 1 2
3 4
4 pijn in de rug? 0 1 2 3 4
5 pijn in de nek? 0
1 2
3 4
6 overmatige transpiratie? 0
1 2
3 4
7 hartkloppingen? 0 1
2 3
4
8 hoofdpijn? 0 1 2 3
4
9 een opgeblazen gevoel in de buik? 0
1 2 3 4
10 wazig zien of vlekken voor de ogen zien? 0 1
2 3
4
11 benauwdheid? 0
1 2
3 4
12 misselijkheid of een maag die 'van streek' is? 0 1 2
3 4
13 pijn in de buik of maagstreek? 0
1 2
3 4
14 tintelingen in de vingers? 0 1
2 3 4
15 een drukkend of beklemmend gevoel op de borst? 0
1 2
3 4
16 pijn in de borst? 0
1 2
3 4
17 neerslachtigheid? 0
1 2
3 4
18 zomaar plotseling schrikken? 0
1 2
3 4
19 piekeren? 0 1 2 3
4
20 onrustig slapen? 0
1 2
3 4
21 onbestemde angstgevoelens? 0
1 2 3
4
22 lusteloosheid? 0
1 2 3
4
23 beven in gezelschap van andere mensen? 0 1
2 3
4
24 angst- of paniekaanvallen? 0
1 2 3
4
Voelt u zich de afgelopen week:
25 gespannen? 0
1 2
3 4
26 snel geďrriteerd? 0 1 2 3
4
27 angstig? 0 1
2 3 4
Heeft u de afgelopen week het gevoel:
28 dat alles zinloos is? 0
1 2
3 4
29 dat u tot niets meer kunt komen? 0
1 2
3 4
30 dat het leven de moeite niet waard is? 0 1 2
3 4
31 dat u geen belangstelling meer kunt opbrengen voor de mensen en de
dingen om u heen? 0 1 2
3 4
32 dat u 't niet meer aankunt? 0
1 2
3 4
33 dat het beter zou zijn als u maar dood was? 0 1 2
3 4
34 dat u negens meer plezier in kunt hebben? 0 1 2
3
4
35 dat er geen uitweg is uit uw situatie? 0 1 2
3 4
36 dat u er niet meer tegenop kunt? 0
1 2
3 4
37 dat u nergens meer zin in hebt?
0
1 2
3 4
Heeft u de afgelopen week:
38 moeite met helder denken? 0
1 2 3 4
39 moeite om in slaap te komen? 0 1
2 3 4
40 angst om alleen het huis uit te gaan ? 0 1 2
3 4
Bent u de afgelopen week:
41 snel emotioneel? 0
1 2
3 4
42 angstig voor iets waarvoor u helemaal niet bang zou hoeven zijn (bv
dieren, hoogten, kleine ruimten)? 0
1 2 3
4
43 bang om te reizen in bussen, treinen of trams? 0
1 2 3 4
44 bang om in verlegenheid te raken in gezelschap van andere mensen? 0
1 2 3
4
45 hebt u de afgelopen week weleens het gevoel of u door een onbekend
gevaar bedreigd wordt? 0
1 2
3 4
46 denkt u de afgelopen week weleens "was ik maar dood"? 0
1 2
3 4
47 schieten u de afgelopen week weleens beelden in gedachten over (een)
aangrijpende gebeurtenis(sen) die u hebt meegemaakt? 0 1 2
3 4
48 moet u de afgelopen week wel eens uw best doen om gedachten of
herinneringen aan (een) aangrijpende gebeurtenis(sen) van u af te
zetten? 0 1 2
3 4
49 moet u de afgelopen week bepaalde plaatsen vermijden omdat u er
angstig van wordt? 0 1
2 3 4
50 moet u de afgelopen week sommige handelingen een aantal keren
herhalen voordat u iets anders kunt gaan doen? 0 1 2 3 4
pdf
formaat, klik hier 
terug naar
vragenlijsten